Notice

Bảo đảm an toàn người bệnh trong các cơ sở khám, chữa bệnh

Bệnh viện vừa là nơi khám, chữa bệnh cho người bệnh nhưng cũng là nơi tiềm ẩn các rủi rỏ - sự cố y khoa không chỉ cho người bệnh mà còn cho cả nhân viên y tế. Chúng tôi xin giới thiệu phần I bài viết "An toàn người bệnh trong các cơ sở khám, chữa bệnh" của tác giả Phạm Đức Mục - Phó cục trưởng cục Quản lý khám, chữa bệnh, Phó chủ tịch thường trực Hội Điều dưỡng Việt Nam tới quý độc giả nhằm cập nhật thêm các kiến thức về đảm bảo an toàn người bệnh cho các nhân viên y tế.

1.    SỰ CẦN THIẾT

         Bệnh viện là nơi tập trung người bệnh để điều trị, nơi các thầy thuốc đưa ra các chẩn đoán (cho phép sai số), các quyết định phương pháp điều trị; nơi diễn ra các phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn; nơi người bệnh sử dụng các dược chất, hóa chất, vác xin để điều trị; nơi có nhiều trẻ được sinh ra và cũng là nơi chứng kiến nhiều người bệnh qua đời. Hơn thế nữa, bệnh viện là nơi các thầy thuốc thường xuyên bị áp lực công việc do tình trạng quá tải và áp lực về tâm lí, vì vậy, sự cố y khoa không mong muốn là điều khó tránh và trong nhiều trường hợp ngoài tầm kiểm soát. Có thể khẳng định rằng ở bất cứ công đoạn nào của mọi quy trình khám bệnh, chữa bệnh đều chứa đựng các nguy cơ tiềm tàng cho người bệnh. Khi sự cố y khoa không mong muốn xảy ra, cả người bệnh và thầy thuốc đều là nạn nhân, đặc biệt đối với người bệnh phải gánh chịu thêm hậu quả của các sự cố y khoa không mong muốn làm ảnh hưởng tới sức khỏe hoặc bị khuyết tật tạm thời hay vĩnh viễn, thậm chí chết người, chẳng khác gì tai nạn chồng lên tai nạn.

        Mặc dù, người bệnh rất khó chấp nhận những sai sót và sự cố y khoa, song bác sĩ cũng là con người và có thể phạm sai sót. Bệnh do thày thuốc gây nên “Iatrogenesis” là vấn đề đã được đề cập từ rất lâu trong Y văn Thế giới, cũng như trong Từ điển Y học của Việt Nam. Hiện nay có nhiều thuật ngữ được các nhà nghiên cứu y học sử dụng để mô tả vấn đề nói trên một cách bản chất hơn như: “nhầm lẫn y khoa – medical mistakes”, sai sót y khoa “medical error” hay “sự cố y khoa không mong muốn “medical adverse events” v,v.. Cho dù khác nhau về thuật ngữ nhưng đều hướng tới việc mô tả các sự cố y khoa không mong muốn và các sai sót chuyên môn có thể xảy ra trong quá trình điều trị và chăm sóc cho người bệnh. Theo các nhà nghiên cứu y học, lĩnh vực y khoa là lĩnh vực có nhiều rủi ro nhất đối với khách hàng. Khi vào một cơ sở y tế để khám chữa bệnh, cái vốn quý giá nhất của người bệnh là sức khỏe được ủy thác cho các thầy thuốc, đổi lại người bệnh luôn mong đợi và kỳ vọng được chăm sóc và điều trị một cách an toàn, và có chất lượng. Vì vậy, bảo đảm an toàn cho người bệnh là trách nhiệm của mọi cơ sở y tế, mọi người lãnh đạo bệnh viện và cũng là sứ mệnh của mọi thầy thuốc, mọi nhân viên y tế. 

        An toàn người bệnh là một chương trình có sự khởi đầu nhưng không có điểm kết thúc, bởi vì nguy cơ của các sự cố y khoa luôn thường trực và có thể xảy ra bất cứ khi nào. Các bệnh viện cần thiết phải triển khai chương trình quản lý an toàn người bệnh để thực hiện nguyên tắc hàng đầu trong thực hành y khoa là “ trước tiên không gây nguy hại cho người bệnh - first do no harm for patient”.
 
2.    CƠ SỞ PHÁP LÝ VỀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

2.1    Thành lập Hội đồng giải quyết sai sót chuyên môn
          Theo Điều 74. Luật Khám bệnh, chữa bệnh: Khi xảy ra tai biến đối với người bệnh và có tranh chấp thì phải thành lập hội đồng chuyên môn của bệnh viện để xác định. Trường hợp các bên tranh chấp không nhất trí với kết luận của hội đồng chuyên môn thì có quyền đề nghị Bộ Y tế thành lập hội đồng chuyên môn1.
Thành phần của hội đồng chuyên môn theo Điều 75 gồm: Các chuyên gia thuộc lĩnh vực chuyên môn phù hợp, Luật gia hoặc luật sư. Hội đồng chuyên môn hoạt động theo nguyên tắc thảo luận tập thể, quyết định theo đa số và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết luận của mình.

          Nhiệm vụ của Hội đồng: căn cứ vào các quy định tại Điều 73 của Luật này có trách nhiệm xác định có hay không có sai sót chuyên môn kỹ thuật.  Kết luận của hội đồng chuyên môn là cơ sở để giải quyết tranh chấp hoặc để cơ quan tiến hành tố tụng xem xét, quyết định giải quyết vụ việc; là căn cứ để cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền về y tế, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định áp dụng các biện pháp xử lý theo thẩm quyền đối với người hành nghề. Kết luận của hội đồng chuyên môn do Bộ Y tế thành lập là kết luận cuối cùng về việc có hay không có sai sót chuyên môn kỹ thuật.

2.2.    Xác định sai sót chuyên môn
    Xác định có sai sót chuyên môn:
Khoản 1 Điều 73 Luật Khám bệnh chữa bệnh quy định người hành nghề có sai sót chuyên môn kỹ thuật khi được hội đồng chuyên môn xác định đã có một trong các hành vi sau đây:
-    Vi phạm trách nhiệm trong chăm sóc và điều trị người bệnh;
-    Vi phạm các quy định chuyên môn kỹ thuật và đạo đức nghề nghiệp;
-    Xâm phạm quyền của người bệnh.
    Xác định không có sai sót chuyên môn
    Người hành nghề không có sai sót chuyên môn kỹ thuật khi được hội đồng chuyên môn xác định thuộc một trong các trường hợp sau đây:
-    Đã thực hiện đúng các quy định chuyên môn kỹ thuật trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh nhưng vẫn xảy ra tai biến
-    Trong trường hợp cấp cứu nhưng do thiếu phương tiện, thiết bị kỹ thuật, thiếu người hành nghề theo quy định của pháp luật mà không thể khắc phục được hoặc bệnh đó chưa có quy định chuyên môn; các trường hợp bất khả kháng khác dẫn đến xảy ra tai biến đối với người bệnh.

2.3    Trách nhiệm bồi thường khi có sai sót chuyên môn
    Điều 76 Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định như sau:
    Doanh nghiệp bảo hiểm mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã mua bảo hiểm có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người bệnh theo hợp đồng bảo hiểm đã ký với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa mua bảo hiểm theo quy định tại khoản 1 Điều 78 của Luật này thì phải tự bồi thường thiệt hại cho người bệnh theo quy định của pháp luật.
Ngoài việc bồi thường theo quy định tại khoản 1 Điều này, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người hành nghề có sai sót chuyên môn kỹ thuật gây ra tai biến cho người bệnh phải chịu các trách nhiệm pháp lý khác theo quy định của pháp luật.
Trường hợp xảy ra tai biến trong khám bệnh Hội đồng chuyên môn xác định người hành nghề không có sai sót chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người hành nghề không phải bồi thường thiệt hại.

2.4    Tranh chấp về khám bệnh, chữa bệnh
Theo điều 80 Luật Khám bệnh, chữa bệnh thì việc tranh chấp liên quan tới các đối tượng sau:
-    Người bệnh, người đại diện của người bệnh;
-    Người hành nghề;
-    Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Việc giải quyết các tranh chấp được giải quyết như sau:
-    Tự hòa giải
-    Khởi kiện tại Tòa án theo quy định của pháp luật.

3.    HIỆN TRẠNG VỀ SỰ CỐ Y KHOA
        Phạm vi và tác động của các sự cố y khoa không mong muốn chưa được nghiên cứu và thống kê đầy đủ. Các nhà quản lý, các nhà lâm sàng còn e ngại trong việc nghiên cứu và chia sẻ thông tin về các sự cố y khoa. Vì vậy, bức tranh về các sự cố y khoa không mong muốn trong các cơ sở y tế của Việt Nam chưa đầy đủ do chưa có các quy định và hướng dẫn cụ thể về thống kê và báo cáo sự cố, sai sót chuyên môn tại các cơ sở y tế. Trong tài liệu này, tác giả sử dụng các thông tin từ các nghiên cứu và báo cáo quốc gia của một số nước để mô tả tình hình chung về sự cố y khoa không mong muốn.

3.1    Tần suất xảy ra sự cố y khoa
          Theo kết quả nghiên cứu về tỷ lệ các sự cố y khoa không mong muốn của Harvard Medical Practice, Brennan TA và cộng sự đã hồi cứu ngẫu nhiên 30121 bệnh án thuộc 51 bệnh viện tại Bang New York đã báo cáo 3,7% người bệnh nhập viện gặp phải sự cố y khoa; 27,6% các sự cố y khoa do NVYT tắc trách, 13,6% sự cố dẫn đến tử vong, 2,6% sự cố y khoa dẫn đến tàn tật vĩnh viễn2.  Cũng theo ước tính của Đại học Harvard, hàng năm ở Mỹ có tới 98000 người tử vong liên quan tới sự cố Y khoa không mong muốn.

         Trong báo cáo nghiên cứu về chất lượng chăm sóc y tế của Úc, Wilson RM và cộng sự đã hồi cứu 14179 bệnh án tại Bang New South Wales và South Australia vào năm 1992 ở 28 bệnh viện đã báo cáo có 16,6% người bệnh gặp các sự cố y khoa không mong muốn, trong đó 13,7% sự cố dẫn đến người bệnh tàn tật vĩnh viễn và 4,9% dẫn đến người bệnh tử vong; Các nhà nghiên cứu cho rằng 51% các sự cố y khoa không mong muốn có thể phòng ngừa. Ngược lại, những sự cố không thể phòng ngừa gợi ý các biến chứng đó đã được dự đoán trước về khả năng xảy ra.
          Donchin et al đã sử dụng một người quan sát tại giường đối với các cán bộ lâm sàng tại khoa hồi sức tích cực tổng hợp của  một bệnh viện đại học tại Israel đã phát hiện 554 sai sót trong thời gian 4 tháng, bình quân 1,7 sai sót / người bệnh/ngày4.
Cũng theo nghiên cứu của Harvard và của Úc có 8-9% sự cố y khoa không mong muốn đã xảy ra tại các phòng khám của các bác sĩ, 2-3% tại nhà và 1-2% tại các nhà điều dưỡng. Nghiên cứu tại Úc cho thấy khoảng ¼ các sự cố y khoa không mong  muốn làm cho người bệnh bị tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong và các nhà nghiên cứu dự đoán khoảng 2/3 các sự cố y khoa không mong muốn có thể phòng ngừa.

 3.2    Hậu quả của các sự cố y khoa không mong muốn

         Ở Mỹ, những sự cố y khoa không mong muốn làm cho hơn 44000 nghìn người chết, thậm chí có thể lên tới 98000 người chết và 1 triệu người bị thương tổn2. Hậu quả của các sự cố y khoa không mong muốn làm cho người bệnh phải nằm viện kéo dài và tăng phí tổn điều trị. Tại bệnh viện ở  Utah các sự cố y khoa không mong muốn đã để lại hậu quả cho 2,4% người bệnh nhập viện, tăng chi phí 2262 US$/người bệnh, và tăng thêm 1,9 ngày điều trị so với số liệu của nhóm chứng. Trong nghiên cứu của Harvard về sự cố không mong muốn do dùng thuốc, chi phí tăng $2595 /người bệnh và thời gian nằm viện kéo dài hơn 2,2 ngày/bệnh nhân. Ước tính chi phí cho các sự cố không mong muốn do dùng thuốc của một bệnh viện thực hành có qui mô 700 giường bệnh lên tới 5,6 triệu US$ hàng năm.

       Ở Australia hàng năm: 470 000 NB nhập viện gặp sự cố y khoa, tăng 8% ngày điều trị (thêm 3.3 triệu ngày điều trị) do sự cố y khoa, 18000 tử vong, 17 000 tàn tật vĩnh viễn và 280.000 người bệnh mất khả năng tạm thời.
     
3.3    Nguyên nhân các sự cố y khoa
-    Nhiễm khuẩn bệnh viện
-    Nhầm thuốc
-    Tác dụng không mong muốn của thuốc
-    Nhầm phẫu thuật (người bệnh,vị trí, phương pháp, sót dụng cụ trong vị trí phẫu thuật)
-    Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng (sai, chậm)
-    Phương tiện dụng cụ không phù hợp, không đủ
-    Sao chép sai y lệnh, chữ viết xấu
-    Thủ tục hành chính rườm rà dẫn đến khám chữa bệnh không kịp thời.
-    Nhân viên y tế mới, tắc trách
-    Khác: ngã, bỏng, điện giật...

      Trong nghiên cứu của Harvard và của Úc2,3: gần 50% các sự cố y khoa  không mong muốn liên quan đến người bệnh có phẫu thuật. Đối với các bệnh nhân không có phẫu thuật, các sự cố y khoa hay gặp nhất là chẩn đoán sai, chỉ định thuốc không đúng.     Không có chuyên khoa nào có thể tránh khỏi được sự cố, sai sót y khoa. Sự cố xảy ra nhiều hơn ở những người làm lâm sàng thiếu kinh nghiệm và nơi triển khai các kỹ thuật mới. Những sai sót trong quá trình đọc kết quả XQ, kết quả cơ thể bệnh, kết quả xét nghiệm và sai sót trong xạ trị là những sự cố, sai sót có thể đe dọa và ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh.Lỗi do người đi học cũng khá phổ biến. Wu et al đã tiến hành một nghiên cứu về những sự cố y khoa nghiêm trọng nhất đối với các bác sĩ nội khoa tại ba khóa đào tạo, 45% người được hỏi tự khai báo đã để xảy ra ít nhât một sự cố, 31% dẫn đến người bệnh tử vong. Nghiên cứu của Lesar et al đã phát hiện sai sót do chỉ định thuốc xảy ra nhiều hơn ở các bác sĩ mới ra trường năm thứ nhất.

3.3    Các yếu tố nguy cơ

-    Người bệnh  >65 tuổi nguy cơ cao hơn và ảnh hưởng nghiêm trọng hơn khi sự cố y khoa xảy ra so với những người bệnh trẻ tuổi.
-    Các phẫu thuật phức tạp, phẫu thuật mới triển khai lần đầu (các can thiệp tim mạch, mạch máu, phẫu thuật thần kinh...).
-    Những người bệnh nặng, người bệnh có kèm theo bệnh nền có các can thiệp xâm lấn có nguy cơ cao xảy ra sự cố y khoa.
-    Các bác sĩ làm kiêm nhiệm, không có đủ thời gian để nghiên cứu đưa ra quyết định về chẩn đoán
-    Thời gian nằm viện tỷ lệ thuận với các sự cố y khoa. Nghiên cứu của Andrews et al đã báo cáo sự cố y khoa do nằm viện tăng 6% đối với mỗi ngày nằm viện.
-    Khoa hồi sức cấp cứu cũng là nơi nguy cơ người bệnh gặp sự cố cao. THeo báo cáo nghiên cứu các bệnh nhi được điều trị tại bệnh viện đại học British thì nguy cơ sai sót do thuốc tại khoa HSCC gấp 7 lần so với các khoa khác.

3.5        Sự cố y khoa và sai sót chuyên môn trong các CSYT của Việt Nam

             Sự cố y khoa không mong muốn và sai sót chuyên môn kỹ thuật trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại Việt Nam chưa được nghiên cứu hệ thống, chưa có các số liệu để có một bức tranh đầy đủ về sai sót chuyên môn và sự cố y khoa. Tuy nhiên, hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh đã phải đương đầu với các sự cố ở các mức độ và ảnh hưởng khác nhau, ảnh hưởng tới tính mạng và sức khỏe của người bệnh. Số trường hợp nêu trên báo chí là phần nổi của tảng băng chìm không rõ độ lớn và kích thước. Các sự cố y khoa không mong muốn được biết đến qua khiếu kiện của người bệnh hay gặp như: nhầm người bệnh trong phẫu thuật, nhầm vị trí phẫu thuật, nhầm thuốc, nhầm trẻ sơ sinh, đặc biệt nhiễm  trùng hàng loạt sau phẫu thuật cũng đã từng xảy ra.

           Sự cố y khoa và sai sót chuyên môn kỹ thuật đang là vấn đề mọi người hành nghề, mọi cơ sở y tế quan tâm. Một số đã phải bồi thường tài chính cho người bệnh và một số trường hợp đã đưa ra tòa để giải quyết.

(còn tiếp)

 

Phạm Đức Mục

Phó chủ tịch thường trực Hội Điều dưỡng Việt Nam

Phó cục trưởng cục Quản lý khám, chữa bệnh,