Cách ghi hồ sơ bệnh án điều dưỡng: Hướng dẫn chi tiết 

Cách ghi hồ sơ bệnh án điều dưỡng là một kỹ năng quan trọng mà bất kỳ điều dưỡng viên cũng cần nắm vững. Đây không chỉ là công việc ghi chép mà còn là cầu nối quan trọng giữa người bệnh, điều dưỡng và bác sĩ. Trong bài viết dưới đây, chúng tôi sẽ hướng dẫn bạn cách ghi chép hồ sơ bệnh án đúng chuẩn, khoa học, dễ áp dụng. 

Hồ sơ bệnh án điều dưỡng là gì? 

Trước khi biết cách ghi hồ sơ bệnh án điều dưỡng, bạn cần phải hiểu rõ hồ sơ bệnh án là gì. Mỗi người bệnh khi đến khám và điều trị tại bệnh viện đều được lập một bộ hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ này là bằng chứng cho hoạt động khám, chẩn đoán, điều trị của bác sĩ cũng như hoạt động chăm sóc của điều dưỡng viên. 

Hồ sơ bệnh án được ghi chính xác, đầy đủ, có hệ thống không chỉ có tính chất pháp lý mà còn giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, nghiên cứu khoa học và đào tạo có kết quả tốt nhất.

Ngoài ra, hồ sơ bệnh án cũng giúp việc đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc, tinh thần trách nhiệm và khả năng của điều dưỡng viên. Vì vậy, mỗi điều dưỡng cần phải hiểu và làm tốt việc ghi chép, bảo quản, lưu trữ hồ sơ bệnh án theo quy định. 

Cách ghi hồ sơ bệnh án điều dưỡng chi tiết

Qua hồ sơ bệnh án, thầy thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tư tưởng, bệnh tật, quá trình phòng bệnh, chữa bệnh, bệnh tình của bệnh nhân. Cách ghi hồ sơ bệnh án điều dưỡng là điều dưỡng viên sẽ trình bày lần lượt các phần sau:  

Phần hành chính của hồ sơ bệnh án 

Phần hành chính sẽ bao gồm các thông tin sau: 

• Thông tin cơ bản của người bệnh bao gồm họ tên, giới tính, địa chỉ, tôn giáo, nghề nghiệp, họ tên người thân và địa chỉ khi cần liên hệ, số hồ sơ. 
• Thông tin liên quan đến thống kê lưu trữ hồ sơ như: Số nhập viện, mã số, ngày xuất – nhập viện,…
• Thông tin tuyến dưới, viện phí,…

Các thông tin này có thể được thu thập bằng cách hỏi trực tiếp người bệnh hoặc cho người bệnh điền vào phiếu có sẵn tại cơ sở y tế.

>>>Xem thêm: Y tá cộng đồng và y tá lâm sàng khác nhau gì: Phân biệt A-Z

Phần chuyên môn trong hồ sơ 

Phần chuyên môn sẽ gồm các nội dung sau:

• Bệnh án của bệnh nhân;
• Biểu mẫu quan trọng;
• Các loại phiếu như phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu truyền dịch,…
• Biên bản hội chẩn;
• Giấy duyệt mổ;
• Biên bản nhận xét tử vong;
• Giấy tờ thuộc cận lâm sàng;
• Giấy xét nghiệm các loại;
• Giấy X quang, điện tim, siêu âm,…

Nguyên tắc cần nhớ khi ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng

Khi học và thực hành cách ghi hồ sơ bệnh án điều dưỡng, nhân viên ý tế cần đảm bảo tuân thủ các nguyên tắc cơ bản sau:

• Điều dưỡng viên cần ghi chép đầy đủ, chính xác các tiêu đề;
• Chỉ ghi những nội dung điều trị, chăm sóc bản thân được cấp trên phân công và đã thực hiện;
• Ghi những nội dung thực hiện chỉ định của bác sĩ vào hồ sơ bệnh án;
• Cụ thể hóa thông số theo dõi trên phiếu và miêu tả chi tiết, khoa học;
• Không sử dụng câu văn, từ ngữ chung chung;
• Cần có nhận xét, so sánh về tiến triển về tình trạng của người bệnh theo ngày, tuần,…
• Có phiếu theo dõi đặc biệt 24h với người bệnh nặng hoặc sau khi thực hiện ca phẫu thuật;
• Chỉ sử dụng các chữ viết tắt phổ thông trong trường hợp cần thiết;
• Ghi rõ lý do từ chối của bệnh nhân với hoạt động chăm sóc của điều dưỡng;
• Lấy giấy cam đoan của người bệnh hoặc gia đình của họ khi thực hiện thủ thuật, phẫu thuật;
• Có thể sử dụng bút, thước kẻ đè lên chữ cần xóa, không được tẩy. 

Lưu ý quan trọng khi ghi hồ sơ bệnh án điều dưỡng 

Thực hiện cách ghi hồ sơ bệnh án điều dưỡng, điều dưỡng viên và các cá nhân liên quan cần lưu ý một số điểm quan trọng dưới đây để thực hiện hoạt động này hiệu quả và khoa học:

• Hồ sơ bệnh án cần phải tuyệt đối chính xác, trung thực và đầy đủ thông tin;
• Trong quá trình ghi chép, điều dưỡng viên phải đảm bảo trình bày dễ hiểu, dễ đọc và khoa học theo đúng quy định;
• Tuyệt đối tuân thủ các quy định trong ghi chép hồ sơ bệnh án;
• Nếu xảy ra sai phạm, điều dưỡng viên, nhân viên y tế ghi chép hồ sơ phải chịu trách nhiệm;
• Hồ sơ bệnh án sẽ được lưu trữ và giữ bí mật tuân thủ quy định của pháp luật;
• Cách ghi hồ sơ bệnh án điều dưỡng phải tuân thủ quy định về cung cấp, sao chép,… theo quy định và đảm bảo quyền của người bệnh. 

Lời kết 

Trong bài viết trên, chúng tôi đã hướng dẫn bạn cách ghi hồ sơ bệnh án điều dưỡng. Hy vọng qua những chia sẻ trên sẽ hỗ trợ bạn đọc trong quá trình học tập, nghiên cứu và làm việc. Đừng quên theo dõi website của Hội điều dưỡng để cập nhật thêm nhiều kiến thức bổ ích xoay quanh lĩnh vực Y Dược nhé.