Cách viết y lệnh thuốc đúng chuẩn nhân viên y tế nên biết 

Biết cách viết y lệnh thuốc đúng chuẩn là một trong những yêu cầu dành cho nhân viên y tế. Việc này không chỉ đảm bảo hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đúng chuẩn, công tác điều trị không có sai sót mà còn giúp nhân viên y tế làm việc hiệu quả hơn. Bài viết này của Hội điều dưỡng sẽ hướng dẫn bạn cách viết y lệnh đúng quy định. Đọc và tìm hiểu ngay. 

Cách viết y lệnh thuốc theo thứ tự 

Dưới đây là thứ tự ghi y lệnh thuốc đang được áp dụng tại các cơ sở y tế trên cả nước. 

Khai thác thông tin người bệnh 

Bước đầu tiên trong cách viết y lệnh thuốc là khai thác thông tin bệnh nhân. Cụ thể, thầy thuốc cần phải điền các thông tin cơ bản sau vào y lệnh thuốc: 

• Tiền sử sử dụng thuốc, tiền sử dị ứng thuốc thế nào;
• Tên các loại thuốc người bệnh đang sử dụng hoặc có sử dụng 24h trước khi nhập viện;
• Điền đầy đủ, chi tiết diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ hoặc giấy điện tử theo quy định để chỉ định sử dụng/ ngừng sử dụng một loại thuốc nào đó. 

Lưu ý rằng với việc chỉ định sử dụng thuốc, cầm đảm bảo tuân thủ các quy định sau: Thuốc phù hợp với chẩn đoán và diễn biến lâm sàng của người bệnh, thuốc phù hợp với tình trạng bệnh lý, độ tuổi, cân nặng và hướng điều trị (nếu có). Tuyệt đối không được có hành vi lạm dụng thuốc gây ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh.

Cách viết y lệnh thuốc – ghi chỉ định thuốc 

Bước tiếp theo trong cách viết y lệnh thuốc là ghi chỉ định thuốc. Với nội dung này, nhân viên y tế cần đảm bảo ghi đầy đủ, rõ ràng, tuyệt đối không viết tắt hay ký hiệu. Với những trường hợp chỉ định thuốc cần có chữ ý của thầy thuốc ngay bên cạnh. 

Ghi chỉ định thuốc sẽ bao gồm các nội dung sau: 

• Tên chính thuốc của loại thuốc 
• Nồng độ, hàm lượng thuốc 
• Liều dùng cụ thể với từng người bệnh 
• Số lần sử dụng thuốc trong một ngày (24h)
• Thời gian giữa các lần sử dụng thuốc như thế nào 
• Đường sử dụng thuốc (đường tiêm, đường uống, đường đặt, thuốc dùng ngoài,…) 
• Thời gian sử dụng thuốc giúp phát huy tối đa công dụng 
• Lưu ý quan trọng khi sử dụng thuốc dành cho người bệnh để phát huy công dụng và tránh các tác dụng phụ. 

Nguyên tắc đánh số thứ tự ngày dùng thuốc với một số loại thuốc đặc biệt 

Các nhóm thuốc cần được đánh số thứ tự rõ ràng để người bệnh nắm được ngày dùng thuốc: 

• Thuốc trong nhóm phóng xa
• Thuốc thuộc nhóm gây nghiện
• Thuốc nhóm kháng sinh
• Thuốc nhóm tâm thần
• Thuốc nhóm điều trị lao
• Thuốc nhóm corticoid.

Nếu người bệnh bị các bệnh lý mãn tính và phải sử dụng các loại thuốc trên trong thời gian dài thì nhân viên y tế cần có hướng dẫn chi tiết cho người bệnh về số ngày dùng thuốc, ngày bắt đầu dùng thuốc và ngày kết thúc như thế nào. 

Cách viết y lệnh thuốc – Chỉ định thời gian dùng thuốc 

Nhân viên y tế cần phải ghi rõ chỉ định thời gian dùng thuốc trong y lệnh. Với bệnh nhân cấp cứu, chỉ định dùng thuốc sẽ phụ thuốc vào diễn biến người bệnh.

Với người bệnh cần theo dõi, sẽ cần ghi chỉ định thuốc hàng ngày. Với người bệnh đã được bác sĩ lựa chọn loại thuốc và liệu phù hợp thì mô tả cách dùng thuốc theo hướng dẫn từ bác sĩ điều trị. 

Chỉ định đường sử dụng thuốc 

Việc cho người bệnh sử dụng thuốc theo đường nào cần căn cứ vào tình trạng/ thể trạng của người bệnh và theo loại thuốc.

Chẳng hạn, bệnh nhân không thể uống hoặc sử dụng đường uống kết quả điều trị kém thì chuyển sang đường tiêm. Thầy thuốc cần phải ghi rõ thông tin này trên y lệnh thuốc. 

Trình bày rõ các tác dụng phụ không mong muốn 

Thầy thuốc cần ghi rõ các tác dụng phụ không mong muốn có thể xảy ra trong quá trình điều trị để bệnh nhân và người nhà bệnh nhân có thể nắm được. Từ đó, theo dõi diễn biến của người bệnh khi sử dụng thuốc và xử lý được kịp thời. 

Một số lỗi thường gặp khi viết y lệnh thuốc cần tránh 

Nội dung trên đã hướng dẫn bạn đọc cách viết y lệnh thuốc đúng chuẩn theo thứ tự. Tuy nhiên, khi áp dụng vào thực tế, bạn đọc vẫn thường gặp một số sai sót. Dưới đây là một số lỗi phổ biến thường gặp khi viết y lệnh thuốc cần chú ý. 

• Sử dụng tên viết tắt: Dùng ký hiệu khó hiệu, chữ viết không rõ ràng, tên viết tắt thuốc. Điều này có thể khiến nhân viên y tế đọc hiểu sai chỉ định;
• Viết sai liều lượng: Nhẫm lẫn giữa các đơn vị đo, ghi sai liều lượng là những lỗi thường gặp. Bạn nên đối chiếu lại với hướng dẫn sử dụng thuốc trước khi kê đơn;
• Ghi không rõ thời gian, cách dùng: Không ghi rõ thời gian dùng thuốc, không đề cập đến tần suất sử dụng,… khiến người bệnh gặp khó khăn trong việc sử dụng thuốc đúng.

>>>Xem thêm: Các mô hình chăm sóc điều dưỡng phổ biến nhất hiện nay 

Lời kết 

Bài viết trên đầy đã hướng dẫn bạn cách viết y lệnh thuốc đúng chuẩn, đồng thời, chỉ ra các lỗi sai thường gặp để phòng tránh. Bằng việc tuân thủ quy định và cẩn thận, tỉ mỉ trong từng khâu, nhân viên y tế có thể nâng cao chất lượng dịch vụ, ghi dấu ấn với khách hàng và giảm thiểu rủi ro không đáng có.